抄読:特養と老健からの入院そして病院死

領域会議で自分の発表の機会があり、論文のクリティークとして、以下の論文を紹介しました。

Jeon B, Tamiya N, Yoshie S, Iijima K, Ishizaki T. Potentially avoidable hospitalizations, non‐potentially avoidable hospitalizations and in‐hospital deaths among residents of long‐term care facilities. Geriatr Gerontol Int 2018; 18: 1272–1279. https://doi.org/10.1111/ggi.13458

 

論文を選んだ理由としては、以下のようなものがあります。

  1. 日本の介護保険データと医療保険のデータを突合すると何がわかるのか・どのへんが難しそうなのか
  2. マルチレベル・ロジスティック回帰ってどんな分析
  3. たまにはちゃんと英文読もう…英語試験もあるし…(冗談です)

論文はオープンアクセスなので、内容については読んでいただければと思いますが、気になったところとすれば、1.の観点からはデータの突合だったり、項目やサンプルの使える・使えないの峻別が大変なことが垣間見えます。既存のデータからわかることしか言えないので、今回だと併存症の中での重症度や合併症の有無などはわかりません。分析をするには、それなりの技術がいりそうですね。

2.の観点から言うと、一般線形モデルのマルチレベル分析1)個人的には、日本語だとこの論文(筒井淳也、不破麻紀子:マルチレベル・モデルの考え方と実践、理論と方法、23(2)、139-149,2008) の解説がわかりやすく気に入っています。の論文は読んだことがありましたが、ロジスティック回帰でも基本的な考え方は同じのようですね。今回はfacility unit間での関連性を顧慮してモデルの選択をして、level 2にはrandam interceptのみを投入したモデルにしています。ちなみに千葉県の人口40万人ぐらいの市のデータということで、私の推測正しければ、現時点で特養が24か所、老健が8か所でした。あとこの固定効果の値をオッズ比と呼んでもよいのか、確認しよう。

考察では、「特養では2つ以上の既往歴があるとNon-potentially aboidable hospitalizations が増えるのに対し、老健では、Potentially aboidable hospitalizations が減少する」という相反するような現象について、定期的に治療や処方ができる常駐の医師がいるという特性の違いによるものと述べられています。その他にも理由を説明しながら慎重な解釈が必要とされているのですが、老健であれば看護師も多いので、医師の治療とともに合併症に合わせた予防的な介入が行われたりしているのかなとも思いました。

Limitationでも指摘されていますが、高齢者の心身状態や施設利用のしかたが多様化している中で、どのくらいの期間、どのような時期のデータを用いるのが代表性を持った結果といえるのかは結構大事だということを再確認したのと、PAHの理由として呼吸器合併症や泌尿器合併症が多いということがデータでも明確に示されたので、今後は予防的なケアの質とも絡めたり、医療費・介護費の縮減にどうつなげていくのかといった方向に進むのかなと思いました。

勉強になりました。

Note   [ + ]

1. 個人的には、日本語だとこの論文(筒井淳也、不破麻紀子:マルチレベル・モデルの考え方と実践、理論と方法、23(2)、139-149,2008) の解説がわかりやすく気に入っています。

孫大輔「対話する医療」を読んだメモ

昨日は、移動の時間が多かったので、一度流し読みはしていた孫大輔先生の「対話する医療 ―人間全体を診て癒すために」を読み直しました。

全体の流れ

本書の構成は第1章で家庭医や総合診療医の人間観と対話の必要性をエピソードを交えながら紹介し、第2章では、医療コミュニケーションにおける様々な話題を医療社会学や哲学的な観点を交え紹介しつつ、オープンダイアローグのように対話がもたらす治療的な側面が示されており、本書の概念的なコアの部分だと感じました。

第3章では、少し「対話」から離れて視野を広げ、健康の社会的決定要因の説明やパウロ・フレイレの教育活動を通じて、人と社会とのつながりが健康等に与える影響を示しながら、身近な谷根千での活動などが紹介されます。そして最後の第4章では、これまでの内容を受けて、これからの医学教育が目指すものを示された上で演劇の活用など新たな取組を示し、対話型の医学教育の必要性を唱えて閉じます。

内容をあまり書いてしまうとネタバレになってしまいますが、保健医療社会学を大学院で学んでいた私にとっては、「患者中心の医療」「エンパワメント」「健康生成論」など馴染み深い概念が多く、丁寧に読んだつもりですが一気に読み終えてしまいました。それらに詳しくない方でも例示が豊富なので、内容の理解は容易にできるかと思います。

実は看護実践の振り返りにも適した書

この本はどのような性格の本なのだろうかと考えると、医学教育の教科書ではないし、専門的な内容がふんだんに織り込まれたエッセイという感じでもあります。基本的には「医学教育」に向っていく書籍でもあり、関心を持って手に取るのは医学生や初期研修医で、まえがきに書かれているほどは一般の方が読む書籍とは言えないのかとも思います。

ただし著者の学識の広さ(看護学でも学位を取得)によるものと思いますが、医師・医学生以外にも十分に親和性を有した内容と筆致です。患者に「寄り添い」「共感」することを得意にしている看護職も多いと思いますが、読んでみると「あっ、ここは知らなかった…」とか「そうだったんだ~!」みたいな振り返りが得られる内容が満載だと思います。

「病院からはじまる在宅看取りケア」が刊行

老健事業などでご一緒させていただいてきた大阪大学の福井小紀子先生が編者になられ、このたびメヂカルフレンド社から「病院からはじまる在宅看取りケア」が刊行されました。

私も在宅での看取り、エンゼルケアの部分を執筆しましたが、調べているうちに、いろいろと新しい処置の方法、そして外国人の方のお看取りのケースなど考えるべきことが増えてきているなあと思います。

よろしければ是非、お買い求めください。

就任のご挨拶

本日、4月1日付で東京医療保健大学千葉看護学部看護学科の老年・在宅看護学領域の教授としての辞令を、理事長の田村哲夫先生から頂きました。
単科の小さな新設学部ではありますが、提携関係にあるJCHO(地域医療機能振興機構:以前の厚生年金病院や社会保険病院など)や船橋市との連携を密にして地域包括ケアの推進を意識した看護教育を推進していきたいと思います。

また14年間の首都大学東京在職中には、人として尊敬できる教員の皆さんとの出会いがあり、また病気と共に生きる療養者さん、そして彼らに真摯に向き合う在宅の看護職や専門家のみなさんとの出会いがあり、高齢社会の将来を託せる優秀な学部生を約1100人送り出しました。大学院に進学して研究者として歩みだす人も多くなってきましたので、僕も負けずに研究者としての意地を見せようかなと思っています。

新しい職場は西船橋駅から歩いて10分ぐらいのところにあります。ぜひお立ち寄りください

「ICTを活用した遠隔地からの死亡診断with看護師」制度?の中間まとめ

先日の学会にあわせて開催した研修セミナーでは厚生労働省のご担当者にお出でいただき、「ICTを活用した死亡診断に関わる看護師研修」制度について丁寧なご説明をいただきました。
その結果を私なりにまとめるとタイトルに示したような制度であることがよくわかりました。

講演の資料に加えて、ガイドライン自体も配布しましたので、参加者のみなさんも資料をよく読んで頂き、質疑もかなり活発に行われました。
ガイドラインへの質疑を大別すると、
「条件が厳しいので制度が利用できるのは離島などに限られそうだが、必要とされているのは特養などの施設など別の所ではないのか?」
「実施にあたっての費用が診療報酬等でカバーされるのか?必要な機器は誰が用意するのか?」
といった点であったかと思います。
座長をしていた私からも
「人的資源の乏しい離島の看護師が研修を受ける場合、代理の人員を用意するなどの手立てが必要ではないか?」や「除外基準に反して進めてしまった場合などの責任はどうなるのか」について質問をしました。

あくまでも私なりの理解ですが、厚生労働省の中でもこれらについてはかなり議論され、関係各所からの意見も踏まえた結果が今回のガイドラインといえるようです。まずはここから始めようということかと思いますが、今後の多死の状況を考えると、今回のような遠隔で医師が診断するのを看護師が補助するというスタイルではなく、医師との協働の下でトレーニングを受けた看護師が代理で死亡診断をするというスタイルにしないと対応できないのではないかと思われます。

今回のガイドラインに基いて行われる研修の募集も、全国訪問看護事業協会で始まっています。
今後も動きを見守っていきたいと思います。

RedisやAPCuがうまく効かない件

以前にowncloudを導入した際に、キャッシュの役割を果たすACPuやRedisを導入しました。

導入後、サイトの表示が早くなるなど効果があったのですが、サーバーの仕様なのかredis-serverが5日経過すると落ちてしまって、動作が不安定になるという現象が起きていました。またよくよく確認した所、APCuの導入はできていたのですが、実際にデータがキャッシュされていない事がわかり、その対応法もよくわからないままです。

そこでAPCuは使えそうにないので、Redisを使えるようにしようと思い、どうしようか思案しましたが、redisを一旦休止して再起動するスクリプトを作成して、cronで一日1回スクリプトを起動させるようにしてみました。

#!/bin/sh
redis-cli SHUTDOWN SAVE
redis-server /home/username/local/bin/redis/redis.conf &

SHUTDOWNを大文字で入力しなければいけないことに気がつくまで少し時間がかかりましたが、一応、このスクリプトで一度サーバーを落としてから再起動することをRedisのログで確認しました。これでうまくいくでしょうか。

追記
この方法はうまくいっているようです。
cronを1日1回ではなく、3日に一度にするようにしました。
redisが落ちているのかを確認する方法とかを調べていましたが、自分で落として再起動という案は素人なりに良いアイディアでした。

明日から在宅看護学会学術集会

明日から2日間、第7回日本在宅看護学会学術集会が甲府市の山梨県立大学で開催されます。

紅葉の季節ではありますが、ぜひご参加ください。

私が関わっているものは以下の内容になります。

「ICTを活用した死亡診断に関わる看護師研修」の研修を開催

11月25日、26日に山梨県立大学で開催される第7回日本在宅看護学会学術集会の会期中に、学会の研修委員会企画として研修セミナー「多死時代を支える看護師の役割 ~ICTを活用した死亡診断の理解・普及に向けて~」を開催します。

このブログでも何回か取り上げた、離島やへき地において、医師が不在の場合に看護師がICTを用いて医師と連絡を取り合い死亡診断を補助する制度が動き出しますが、現時点では厚生労働省のホームページでもガイドライン以外の詳細な情報は掲載されておりません。本研修ではこの制度を所管する厚生労働省医政局看護課サービス推進室から講師をお招きして講演をしていただいたうえで、質疑応答を予定しており、おそらく会場には研修を開催する団体の関係者なども参加すると思われるので、具体的かつ詳細な情報を得る貴重な機会となると思います。 ちなみに私が座長をします。

参加費等の詳細については、PDFファイルをごらんください。

2017日本在宅看護学会セミナーご案内 (PDF)

サイトのメンテナンス

近医で胃薬を処方してもらおうと思っていたら、今日は休日…。ということで、ちょっとサイトのメンテナンスをしました。

ownCloudは導入直後はファイルの転送が多くなるため、サーバーには負荷をかけているようですが、動作自体は順調で便利です。来週からはノートPCをあまり持ち運ばなくて良い生活にしようと思います。

一応、セキュリティを考慮してSSLを導入しようと思っていたのですが、レンタルサーバーの方で、共有SSLという形で使えることが分かったので、https:// から始まるURLに設定変更して、すぐに利用できるようになりました。

ついでに、古いサイトで使っていたxoops Cubeが文字化けして、管理画面も開けなくなってしまったので、こちらも.htaccessでリダイレクトを設定して、アクセスできなくなった旨を伝えるページに誘導するようにしています。ブログのデータは残してあるので、復活させたいですが、クラウドの導入ほどは簡単ではないので、冬休み辺りで再検討します。

備忘録的追記

ついでにキャッシュ関係について情報を集めて、対応してみました。まずAPCuについては、こちらを参考にインストール

% cd $home
% mkdir src
% cd src
% wget http://pecl.php.net/get/apcu-4.0.8.tgz
% tar zxvf apcu-4.0.8.tgz
% cd apcu-4.0.8
% phpize
% ./configure
% gmake

サーバーのコントロールパネルでのphp.iniへの設定、
extension_dir=/home/username/src/apcu-4.0.8/modules/
extension=apcu.so

ownCloudのconfig.iniに設定を追記した。(もっと新しいバージョンでも良いかもしれません)
'memcache.local' => '\OC\Memcache\APCu',

そのあと、こちらにあるAPCuとOPcacheの推奨設定をサーバーのコントロールパネルからphp.iniに書き込む。一応、phpinfoで設定値が変更されたことを確認する。

デフォルトの設定のままでは中間コードのキャッシュが2秒なのでそれを600秒に伸ばします。また、fast_shutdownが無効なので有効にします。これによりセッションの切断が早くなりPHPの稼働効率が上がります。

opcache.enable = 1
opcache.enable_cli = 1
opcache.memory_consumption = 128
opcache.interned_strings_buffer = 8
opcache.max_accelerated_files = 4000
opcache.revalidate_freq=600
opcache.fast_shutdown=1

OPcacheは、オペコードをキャッシュしてくれますが、データのキャッシュは提供されませんので、APCuを設定します。

apc.enabled = 1
apc.enable_cli = 1
apc.shm_size = 64M
apc.ttl=7200

測定まではしていないけれど、フォルダの変更などのスピードが早くなりました。ついでに、こちらのブログの方も表示が早くなったような。

備忘録的追記の追記

結局、redisもこちらを参考にインストールしてみました。
$ cd
$ mkdir src
$ cd src
$ wget http://download.redis.io/releases/redis-3.2.7.tar.gz
$ tar xzf redis-3.2.7.tar.gz
$ cd redis-3.2.7

とした後に、インストールするフォルダを指定するために、src/Makefile ファイルのPREFIX?=/usr/local部分に適当なパスを指定、既にpathが通っているところにしておいた。ただし、ここで最後に/をつけてしまい、何度か失敗した。
$ gmake
$ gmake install
$ redis-server
で起動できているみたい。

ownCloudの方は、マニュアルに沿ってconfig.iniを追記し、Wordpressについては、Redis Object Cacheプラグインを導入。
ownCloudのエラーメッセージは殆ど消え、ログにはエラーもない模様。

白衣を捨てて街に出よう!